• 1
  • 2

强寿资讯

您的位置:首页 > 强寿资讯 > 强寿动态 >
脑病患者信息调查表

日期:2011-05-27 15:43

                  脑

姓名

 

年龄

 

性别

男、女

电话

 

地址

 

邮编

 

患者症状及程度(根据患者实际情况,在相应的表格中打“√”)

症状

程度

症状

程度

症状

程度

记忆力下降

 

 

 

四肢麻木

 

 

 

个性改变

 

 

 

智力减退

 

 

 

   

 

 

 

对人淡漠

 

 

 

反应迟钝

 

 

 

思维紊乱

 

 

 

不理智

 

 

 

动作迟缓

 

 

 

语音不清

 

 

 

烦燥易怒

 

 

 

步态不稳

 

 

 

语无论次

 

 

 

   

 

 

 

   

 

 

 

寡言少动

 

 

 

   

 

 

 

   

 

 

 

精神不振

 

 

 

   

 

 

 

   

 

 

 

   

 

 

 

   

 

 

 

听力下降

 

 

 

   

 

 

 

   

 

 

 

定向失调

 

 

 

   

 

 

 

大小便失禁

 

 

 

   

 

 

 

   

 

 

 

   

 

 

 

其他症状

 

 

CTMR

(核磁共振)

检查诊断

 

 

曾诊断为

 

曾用药

 

 

用药

情况

 

 

服药后症状改善程度

 

产品满

意程度

 

补充说明

 

 

患者评估

 

                   【点击下载】

在线留言Online
患者姓名:
电话号码:
预约病种:
病情简述: